〈觀察〉搶搭實支實付副本理賠末班車 一文看懂停售潮風波始末

鉅亨網記者陳于晴 台北

金管會研議改革實支實付醫療險，將回歸損害填補原則，也就是說，整體醫療費支出多少就理賠多少，雖然推出時程未定，但保險通路仍掀起一波搶買副本理賠保單浪潮，保誠、台壽等多家壽險公司陸續下架相關產品，凱基、台新人壽雖未停售，但皆改為只當「第一家」，目前市面上，實支實付商品尚無異動的只剩安聯及台銀人壽。究竟此次風波爭議為何，副本理賠要絕跡了嗎？醫療險又該如何規劃呢？

副本理賠近年風波始末

金管會去年底表示，因應保險業接軌 IFRS17 及新一代清償能力制度 (TW-ICS)，保險商品宜逐步轉型回歸「保險保障」本質，其中包括實支實付醫療保險商品應落實損害填補原則，也就是說，保戶一旦生病產生醫療支出，無論有多少張保單，理賠上限將不得超出實際總醫療費用，避免出現靠保險賺錢的亂象，同時，未來也將落實核保通報機制。

一般情況來說，保險公司實支實付醫療險以一家正本收據理賠為主，且有額度限制，自 2007 年起，主管機關開放實支實付醫療險可接受「副本」理賠，意即影本即可申請理賠，不過，2020 年開始，理賠條款修正為「保險公司審核理賠金時得徵詢其他醫師的專業意見做為評估程序之一」，簡單來說，會審酌醫療行為的必要性，支出項目可能因醫師認知不同，導致最終理賠金額有所短少。

儘管有民眾想將單一家醫療險的保額拉高，但只要一遇到保障範圍外的手術風險，最後仍無法理賠。

根據 2019 年 11 月 8 日起保險局的規定，民眾投保實支實付型醫療險最多能買 3 張。為了轉嫁高額的治療費用，雖副本理賠保費偏高，又無平準費率 (在保險期間內，每一時期所繳交的保費都是相同)，但仍吸引部分民眾挑選第 2、3 家接受副本理賠的保險公司，或是規劃 3 家皆為副本理賠也可以。

然而，2022 年爆發禾馨醫療集團涉嫌替 80 名產婦開立剖腹產的不實診斷證明，向 17 家保險公司詐領實支實付險 6738 萬 3533 元保險金，就連北檢也罕見在起訴書上直接點名「實支實付有檢討的必要」，當時是由受害的宏泰人壽察覺提告，此外，元大、台灣、遠雄、全球、三商美邦、富邦、中國、國泰、南山、新光、國際康健、富邦產險、友邦、台新、保誠、安聯等公司也都有受害。

副本理賠保單連環下架、變更投保條件

過去幾年，副本理賠保單出現 2-3 波的停售潮，但部分中小型保險公司仍持續銷售，許多民眾透過保經代通路購買。

儘管金管會強調，未來實支險改革，須請壽險公會提出具體經驗統計資料，責成保發中心精進精算統計的基礎工程，就創新醫藥及新型醫療方式的發生率與醫療費用損失幅度等專案進行研究，但因不溯及既往，這一陣子通路湧入大量進件，使得許多業務員跨年假期都在加班處理。

這波實支實付醫療險副本理賠停售潮由保誠人壽開出第一槍，於 2023 年 12 月 28 日下午起停售，台灣人壽、全球人壽、遠雄人壽 30 日起跟進下架，而凱基人壽 (原中國人壽) 則自 30 日起收緊投保政策，改為僅接受第一家、且須正本理賠。

然而，全球人壽於 1 月 2 日發文通知保經代通路，核保「只收標準體，不收次標準體」，引發業務員譁然，銷售後才變更核保條件很不尋常，這樣很難向保戶交代，金管會說明，據了解，全球人壽不是只收標準體，而是針對次標準體加費或除外等核保措施，在壽險業也很常見，不過，通路認為，這似乎是在金管會關切後，全球人壽才會連續發文改為不拒收次標準體。

此外，台新人壽從 1 月 9 日起調整實支實付住院醫療險核保規定，累計台新人壽及同業的「實支實付型住院醫療健康保險附約」以一張為限，但強制保險及公費團險例外；若投保前已有「實支實付醫療險」保單，將照會取消該附約投保。公司強調，實支實付商品本身並沒有改成正本理賠，也沒有修改相關條款，但 9 日後只接受保戶購買第一張。

五招教你買對醫療險補強保障

儘管在台灣大家都有健保，但部分的醫療器材、藥品、病房屬於就醫自費項目，因此，實支實付醫療險就成為補強醫療保障的首選，希望針對疾病或是意外傷害治療期間而產生的花費提供更多保障，但保險公司產品五花八門，到底怎麼買才不會後悔？

全球人壽說明，醫療險規劃有五大重點，首先是醫療保障要盡早規劃，不但可以享有保費較低的優點，還可享有更完整的保障；第二、以實支實付醫療險為主、定額給付醫療險為輔；三、預算有限者，先以定期險為主，新生兒或預算充足者，可選擇終身險；四、選擇給付項目包含門診手術及門診處置的保單；五、若投保的是一年期的商品，務必要確認是否可以保證續保。

根據磊山保經調查，46% 受訪者買保單優先選擇醫療相關保險，若按年齡世代分析，18～30 歲的青世代優先選擇意外險 (41.96%)，其次為儲蓄險與失能險，而 30～45 歲的壯世代，買保險優先考慮癌症險 (50%)，之後才是醫療險；年紀在 45～60 歲的中世代則首選重大疾病類商品 (25.84%)，顯見不同年齡層買保險，均是個人保障優先、理財規劃墊後，唯因為人生階段的不同、選擇也有差異。

磊山保經指出，每個人對於保險的需求不同，不僅是需要能分擔家計，更希望能獲得好的照顧，此時更應針對特定或重大傷病進行強化，建議在選擇保單時，可先了解特定傷病險理賠的疾病項目，以及重大傷病險的保費與保障期限，從眾多市售的保單中挑選最適合的商品。

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