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醫療腐敗：中國醫生和醫藥代表看反腐風暴 「不改不行」的醫療系統該怎麼改
中國醫療領域颳起「反腐風暴」——7月底，中國衛健委聯合公安部、審計署、藥監局等10個部門，開展全國範圍內醫藥行業腐敗問題的全領域、全鏈條、全覆蓋的集中整治，為期一年。
進入8月，反腐力度不斷加碼。公開報道顯示今年以來中國已經至少有174位醫院院長、黨委書記被查，已經超過去年兩倍。
不僅在醫院端，反腐也深入到醫藥企業，7月就有兩位醫藥領域的上市公司董事長被立案調查，包括衛寧健康的董事長周煒和賽倫生物的董事長範志和。
中國醫療領域為何會形成大面積腐敗？從業人士的現狀如何？更重要的是，未來如何建立更清廉、高效的醫療體系？
BBC中文採訪了一位醫藥代表（趙代表，化名）和一位醫生（王醫生，化名）。趙代表在一家跨國藥企任職超過10年，工作地是一個中西部三線城市；王醫生在中部省份的一家公立醫院任職超過15年，疫情後跳槽到私立專科醫院。
需要指出的是，兩位受訪者所在的城市醫藥領域的生態或與中國其它地方有所不同，某些情況可能不具備普遍性；此外，雖然他們透露了不少行業內幕，但也在一定程度上維護自己的職業，他們是從業者，並非行業分析者，因此更多是自己的個人觀察，請讀者甄別。
醫藥腐敗的土壤
中國醫藥行業裏的利益輸送並不是秘密，趙代表這樣描述其腐敗土壤：
「醫藥行業雖然特殊，本質上也是消費，但是跟一般消費行為不同的是，患者需要什麼藥，自己沒有專業知識做決策，需要依賴醫生，於是在藥品消費過程中，做出消費決策的其實是醫生而不是患者。」
「相比之下，對於一些普通藥品，比如感冒藥、胃藥，患者自己可以做決策，那麼公司的營銷費用其實就花在電視廣告、藥店等渠道。而通過醫院的藥品則把這部分費用當作給醫生的回扣，以激勵醫生做出有利於藥企的消費決策。」
換言之，醫生與患者之間的知識壁壘和信任關係，使醫生擁有權力，而權力在缺乏制約時就會滋生腐敗，醫藥代表只是其中「伴生」的職業。
中國官方文件也直接指出這條利益鏈——今年5月，中國官方發佈的《2023年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》中提到，整治各級各類醫藥生產經營企業及與之關聯的經銷商、醫藥代表，以各種名義或形式實施「帶金銷售」，給予醫療機構從業人員回扣、假借各種形式向有關機構輸送利益等不正之風問題。
通過醫藥上市公司的財報，也能一窺醫藥行業的畸形生態。根據Wind數據統計，去年在中國上市的5000多家公司中，僅有1%左右，即57家公司的銷售費用佔收入比重超過50%，而其中醫藥企業就佔了40家，其中不乏行業龍頭企業。這意味著，100塊錢的藥，銷售費用佔50塊，而製藥成本、包裝、物流、行政成本、研發以及利潤等佔另外50塊。
比如科瑞德公司，去年營收9億元人民幣，銷售費用佔據50%，中國媒體披露，該公司去年學術推廣費用高達1.45億元，開學術會1.88萬場，每天52場，而該公司只有3款已經上市超過10年的仿製藥，並不需要大量開會以普及用法用量。
趙代表不願評論具體公司，但他表示，開學術會是常見的進行利益輸送的方式，更安全、隱蔽，開一場會，請醫生來，並以講課費、培訓費、研討費、諮詢費等名義支付費用，多寡可能按照這個醫生對藥品銷售貢獻程度來給。也有藥代包下一場熱門電影，請醫生和家屬一起看電影的；有的醫生外出請客吃飯時，經常帶著一位「藥代」小兄弟，最後藥代會很知趣地結賬。
醫藥反腐開始後，包括中華醫學會血液學分會、陝西醫學會、廣西醫學會等學術會議宣佈延期，8月以來，至少有10場即將舉辦的醫藥行業學術會議、論壇等密集宣佈延期舉行，側面印證了上述說法。
「醫藥代表這個模式本質上也不是中國的發明，在美國管用，然後外企帶到中國，中國藥企採用這種方式，但也埋怨，全行業都這樣，不這樣鋪開賣不出去藥，這樣鋪有風險，而且擠佔利潤，還要被人罵，自己也不舒服。」
「其實一直都在查，行業也都在找辦法規避，但今年春節過後就查得很嚴，7月時還抓了幾個藥企老闆，到月底十部門聯合反腐，大家一下子特別緊張，甚至有『728事件』的說法，然後傳說有醫藥代表去找客戶（指醫生），被抓個現行，弄得藥代們不敢出門。我感覺有點像打房地產，早就說房住不炒、房住不炒，說了兩年不太管用，突然收銀根，一下子打到底。」趙代表說。
「創收壓力和個人私慾，兩種腐敗要分開」
「說實話，這陣風還沒刮到我們這裏。不過今年醫師節（8月19日）慶祝活動低調很多，氣氛也不太一樣。」王醫生表示，據他了解他所在的城市目前還沒有一位院長或書記因此下台，而且似乎這次反腐走高層路線，聚焦「老虎」而非「蒼蠅」。「也可以理解，其實現在醫療資源緊張，一線醫生都非常累，尤其是每個城市的三甲醫院，超負荷工作很厲害，站著都能睡著，而且說實話（醫生）總體收入並沒有太高，要不我也不會離開公立醫院。醫院的領導就是另一回事了。」
王醫生認為，公立醫院雖然頂著公立的名頭，但其實在醫療市場化後，就是個經營實體，政府投入少，很不「公立」，創收的壓力就很大，競爭也強。因此醫藥腐敗要分成創收壓力和個人私慾推動的兩種。
「首先必須要說，兩種腐敗都是錯的，因為錢都要出在患者身上，看病貴，本來不應該這麼貴。但我認為他們的性質還是不一樣，需要分開看。」
王醫生表示，最早是醫院進行藥品加價，靠加價部分創收；然後國家醫改搞醫藥分開，醫院就多開檢查，比如核磁共振，沒必要做的也做個，一千塊錢（人民幣）就出來了；後來國家又醫改，規定了檢查費的比例，醫院再找路子。「這種腐敗是系統性的，也是由體制弊端造成的，醫院創收壓力推動導致的，我認為換誰上去當院長，很難不這麼做。」
「還有一種就是個人私慾的貪腐，比如雲南那個院長，1500萬元的直線加速器，吃了1600萬元的回扣；要麼就是進耗材、以次充好等等；還有醫生跟藥代勾兌好，給病人開不需要的藥，然後批條子，讓患者在與醫院有關係的外部藥房拿藥，繞過各種限制，收提成。這種就比較惡劣，換一個道德操守高的人，我覺得會不一樣。」
吉林大學公共衛生學院的一篇基於衛生領域刑事案件的數據分析報告顯示，超過25.5%的腐敗來自醫療器械領域，23%來自藥品，耗材佔6.2%，涉及兩種以上的腐敗則佔35%。
「我覺得很多一線醫生挺冤的，包括我在內，可能沒有參與到個人腐敗，但你說有沒有參與到系統性腐敗中，肯定有，但即便在這個過程中，也不是罔顧患者的利益，比如困難家庭，治個大病，可能需要賣房子，也最多延長幾年壽命，而且生活質量會很差，我們也會做工作，讓他們不要治療。這對一個科室來說少了很大一筆收入，但其他同事不會說什麼，也會覺得這麼做是對的。如果患者看病時有醫生說，這個檢查不做也行，意義不大，那你應該是碰見了個操守高的醫生了。」
福建三明模式
「從國家的角度，反腐完醫改很明顯就是學三明，去年已經開始說了。」王醫生所說的三明市位於福建，人口200多萬，但10年前已經面臨老齡化，醫保基金收支壓力很大，因此開啟改革。
在中國官方的語境中，三明過去十年的改革很成功，說到底就是，推進醫療、醫保、醫藥聯動改革：一方面推進集中採購藥品和耗材，大幅壓低藥品價格；其次組建縣域醫療共同體，如果該縣看病的人少了，醫保基金結餘多了，就把結餘部分給全縣醫療共同體，激勵醫院以病人健康為主，想辦法用最少的錢治好病人的病，從而少跑醫院；改革醫生收入模式，不再與科室收入掛鉤，而是訂立目標年薪的基礎上，考核工作量，實現多勞多得。
改革後，三明宣稱，該市實現了患者花錢少，醫保壓力小，醫生工資提高的多贏。
去年10月，中國國務院醫改領導小組正式印發《關於深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，開始推廣「三明模式」。
實際上，從2019年中國就開始大範圍實施集中採購藥品。目前全國層面已對超過300種藥品和4類醫用耗材進行集中採購，相關藥價降幅超過50%，耗材超過80%。最廣為傳播的是對心臟支架的集中採購，導致其單價從一萬三千元降到700元。
「集中採購確實對醫生回扣有打擊，因為利潤壓縮得太厲害，銷售費用全剔除了，如果在以前的體系下，那麼藥代、醫生、醫院都沒有利益。「趙代表說，這就出現一種現象，一種藥或耗材一旦進集採，從醫院到醫生都不太願意用，反而會向患者推薦沒進集採的藥或耗材。
不過王醫生也提醒，不少醫生也反應，一些集採藥物雖然便宜，但效果不如原研藥。他認為不能一味地降低集採價格，還是需要兼顧效果，甚至在集採藥品中劃分檔位，允許效果更好、價格更高的藥，供患者選擇。
「要在全國推行三明模式，肯定有難度，所以這一輪醫療反腐，我觀察就是打破以前的利益格局，然後建立新秩序，就像要改土地財政，就要先打壓房企，要搞教育『雙減』，就先打壓教培行業。醫療、教育、房產，中國人的三座大山，一個一個來，說實話我很歡迎。」王醫生稱。
趙代表也提到三明模式，他表示現在中國老齡化，就像十年前的三明，所以不改不行，全國改又改不動，那麼只有「來真的」。
新模式下，藥代們會扮演什麼角色？
趙代表稱，國家三年前就發過對於醫藥代表的備案管理辦法，因此藥代是官方認可的職業，但是需要重新定位，比如承擔技術諮詢任務的駐點代表，在醫院可以當面與醫生和藥劑師溝通，他們也有需求了解新藥、新設備，如何更好地輔助治療，藥企也需要了解市場需求，指導研發。
「所以最好是有醫學背景的人來當藥代，那麼肯定大部分現在的藥代要失業，全國這個行業有兩三百萬人吧。」
