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經濟思維－總額不該是限制健保發展的緊箍咒
行政院近日核准了「113年健保總額成長率及點值調節情形」，設定明年度健保總額成長率的上限為4.7％，使得健保總預算達到8,755億元。此外，根據COVID-19疫情降級前的公務預算支應模式，同意以「1點1元」的方式補貼總額費用，以確保各分區健保的平均點值達到每點0.9元，彌補今年總額預算的不足。這兩項措施旨在減輕總額預算對醫療機構的財務壓力，並增加對健保預算的投資。
自2002年起，全民健保實施總額支付制度，至今已經20年。該制度有效控制了醫療支出的增長，但也引起醫療機構的許多不滿，是時候重新審視這個制度的優缺點。總額支付制度是指醫療供需雙方協議一個預算上限，超過上限的部分打折支付，以控制醫療資源的增長。原始初衷是希望能透過這制度來節制醫療資源濫用。但健保署為確保能控制健保支出成長，採用國際少見的硬性總額（expenditure capitation），而非國際常見的軟性總額（expenditure target）。硬性總額採用嚴格的預算上限，超過部分由醫療提供者承擔全部財務責任，這導致了台灣健保許多問題。
■總額預算 影響醫療品質與創新
首先，總額預算的設定往往基於過去的開支數據和預測模型，這些模型未必能準確預測未來的醫療需求和成本。這導致醫療機構承受巨大的財務壓力，必須完全負擔預算和需求的差距，而這中間的差距就反映在總額點值。自總額制度實施以來，醫院的平均點值長期維持在0.9左右，也就是做一塊只拿到九毛。這也是使得台灣醫院的本業處在虧損，不得不依賴其他營收來源，諸如停車場和地下商場，來彌補虧損。
其次，總額點值下降反映了醫療服務單位收入的下降。面對這種長期財務風險，醫療機構在醫療品質投資上變得猶豫，導致醫護人員工作條件惡化，甚至出現「血汗醫療」現象。這使得醫療提供者對總額制度不滿，對全民健保的永續產生疑慮。
再者，總額預算的制定涉及醫療供應者、保險機構和消費者之間的利益差異，這些差異常導致醫療政策的矛盾。例如，新藥物和新科技的引入雖然能提升人類壽命和生活品質，但也會導致醫療費用大幅增長，對健保支出造成挑戰。消費者當然希望健保提供更新更好的醫療科技，健保署在總額預算下也樂得納入新興醫療科技，而醫療院所在總額預算下，可能因財務風險考量，選擇較經濟的治療方式，限制了對新技術和治療方法的投資。這種財務不確定性可能阻礙了長期的醫療創新。
■改革勢在必行，優先鬆綁支出上限
最後，總額制度直接主導健保支出的成長。在這種框架下，健保署和醫界缺乏改革支付制度的動力，因為任何調整難以轉化為實質收入的增加，僅是在既定收入間進行調整，以致不論是醫界或健保署對支付制度的改革都意興闌珊。自2014年提出住院診斷關聯群支付制度（TW-DRG）遭反對後，十年來支付制度改革未有進展，顯示總額制度阻礙了健保支付制度的改革。
面對這些問題，健保署應考慮取消總額制度，或至少改以軟性總額為核心。短期內，即使無法立即取消現有制度，也應逐步鬆綁支出上限制，一方面應確保點值的穩定性和醫療系統的財務可持續性，另一方面讓健保署承擔應有的財務責任，藉以提高預算制定的準確性，並引入有效的風險管理機制。具體建議包括保障點值不低於0.9，並逐步提升至0.95為中期目標。透過這些步驟，希望不影響健保財務穩定的前提下，合理提升醫療服務的點值，進而增加現有的健保支出，加速對醫療服務的投資。這樣的改革將使總額制度不再成為限制台灣健保發展的緊箍咒。
