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商保「不住院不理賠」導致醫療浪費？ 專家給病友、醫院、健保、保險公司的建議
商保行之多年的「不住院就不理賠」條款，讓許多癌症病友、醫師都陷入兩難。（圖片來源／freepik）
許多商業保險長年設立「不住院就不理賠」條款，但隨著醫療新科技、新技術的發展，衍生出許多問題。
現在有些癌症患者開刀，雖醫師診斷患者當天即可回家，但如果沒住院就領不到理賠，導致病友為了減輕治療癌症的財務負擔，還要去拜託醫師開立住院單。不過近來醫護爆發離職潮，在醫護人力缺乏的情況下，許多醫院也在縮減病床數，若是不需住院的患者住院，將佔用真的需要床位的病人......
另外，健保署近期針對自費用藥癌症病友的短期健保住院進行盤查核刪，恐使癌友因而喪失商業保險給付，雖健保署長石崇良表示，能理解癌友困境，已決定暫不針對這部分清查，但他也強調健保資源、醫療資源都有限，單純因保險要住院是不被同意的，並表示將持續和癌友蒐集意見，也盡快和金管會等主管機關反映。
對於目前癌友、醫院、健保、壽險公司遇到這樣的問題，該如何解決？
（延伸閱讀：健保給付1劑4900萬罕病用藥合理嗎？專家：背後突顯「這些問題」 籲政府勿顧大失小 )
癌友自費醫療需求增加的背後原因是...
台灣醫務管理學會理事長、新光醫院副院長洪子仁接受《信傳媒》電訪時表示，這些癌友有這麼多自費醫療的需求，「源頭就是因為我們的健保總額成長率跟總額不足。」
洪子仁指出，癌症新藥納入健保給付的時間平均就要500天以上，比日本多出10倍的時間，但即便經過500多天癌症新藥納入健保給付，在一開始納入時的適應症大概也只會是原廠建議的1/3種，「剩下的雖符合新藥適應症，但因為總額不足，所以無法納入健保給付，這部分變成是癌友必須自費醫療的部分，也會增加癌友透過商保去補充醫藥費的誘因。」
他指出，假設醫師在門診開立新標靶藥物，癌友只要每天吃，事實上就可以控制病情，其實真的不需要住院。
目前商業保險的保單設計，針對癌症的保障部分，大至分成5類：
1、癌症險（又稱初次罹患癌症）
2、重大疾病險
3、重大傷病險
4、癌症的門診、住院、手術、化學治療、放射治療、骨髓移植、義肢義乳⋯⋯
5、住院實支實付醫療險。
洪子仁指出，前3項都是屬於一次理賠，只要病理切片確定是癌症，依照保單條款就理賠，與住院與否無關；第4項規定都是定額，也與住院與否無直接關係；「但第5項住院實支實付醫療險保障，病患接受標靶治療、免疫療法等相關自費治療，這部分的雜費理賠，根據條款規定大部分都需要住院，也就是因為這樣，在幫客戶規劃保險時會強烈建議，在針對癌症的部分，一定要加入一次性理賠的癌症險、重大疾病或是重大傷病險。」
商保不住院就不理賠，病友、醫師都陷入兩難
洪子仁也提到，近來發生的「亂象」在閱讀完壽險公會的4點聲明後，他認為要從不同面向切入，「當時壽險公司是根據過去癌症治療的經驗法則計算保費匯率，因此是計算當時的情況，一定要住院才能給付實支實付的費用。但今天因為抗癌技術跟新藥的發展，要求商保補健保不足的費用，如果是要這樣給付，在一開始簽訂癌症重大傷病的合約，匯率跟條件可能就會有一些不一樣的地方。」
他指出，在醫療保險上，基本分成4個等級，「有一個是說一旦罹患該癌症，就會給你一筆錢，或是會分段給付，換言之，民眾當時在買這個癌症保單時，保險公司就已經提到分成4段，合約簽了後不幸罹癌，現在癌症治療很多新方法又是不需要住院的，就會面臨一個道德的兩難局面，理論上來講應該要朝向不要讓病友舟車勞頓來住院，一來耗費時間體力，二來也會擠壓到真正需要住院的人。」
洪子仁指出，根據健保署今年上半年統計，平均一天住院的醫療申報費用超過17億，「如果這17億真的屬於不需要住院的，費用是否可以省下來？」但他提到醫院的醫師也很兩難，「因為站在醫療專業上，他可能認定該病患不符合適應症需要住院，門診就可以做，但如果不開住院單給患者，是否會破壞醫病間的關係跟信任感？這也是醫師要去考量的，所以醫院、醫師都面臨道德上的兩難局面，癌友也在承擔，健保的社會公益也受到影響。」
根據健保署今年上半年統計，平均一天住院的醫療申報費用超過17億，但當中可能有多數是非必要住院。（圖片來源／freepik）
保險公司應重審保單，現有保單增附加條款
那麼該如何解決呢？
洪子仁認為，畢竟癌症醫療險的險種範圍、金額及合約內容都不盡相同，不能一概而論，「不能用一個通案壓迫保險公司說不住院也可以理賠，這對保險公司也不公平，應該是針對過去有些保單必須要住院才能理賠，但事實上是不需要住院就能達到控制病情目的的這些保單，增加但書、附加條款，在某些情況或是經醫師診斷認定吃某種藥就不需住院，保險公司可以怎麼樣來理賠。」
不過他也提到，保險公司也要瞭解到，現在開始的醫療，不管是治療方法、癌症新藥都跟過去有不一樣，保單就需要重新來規劃，「站在保險公司是商業公司的立場，本來就是將本求利的機構，但任何事情和案件還是不能破壞社會公益的責任。」
另外，洪子仁也想跟民眾教育，如果現在要買醫療保單，可能要去思考未來很多醫療是不需要住院的，「所以你的保障重點要擺在前面，就是不需要住院就能獲得一筆理賠金，來彌補因為罹病造成的財務風險。」
如何避免病人、醫院、健保、保險公司四輸？
他強調，就整件事情來講，很同情癌友要忍受病痛的辛苦，現在重點是針對現有的保單處理，「大家應該坐下來好好談，站在醫療機構提供者的角度、社會公義、健保公益的角度，以及保險公司是商業保險的角度上，透過一個全面的檢視跟平衡思考，珍惜健保資源的最大原則，並將保單訂定額外的條款，民眾也要有依法依規定的意識感，才能避免病人、醫院、健保、保險公司四輸的局面。」
最後，洪子仁也呼籲癌友團體，應該向政府呼籲健保的金額就是不夠用，為了讓民眾有更好的健康權、醫療照護，只有回到根本問題，增加健保的醫療費用、讓健保總額充足，才能加快納入癌症新藥的速度，「讓癌症新藥納入的適應症一次到位，而不是分段到位，這才是根本之道。」
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