【專文】醫界的飢餓遊戲

「該做的事情就是那麼多，住院醫師的工時下降了，主治醫師的工時必然上升。」以上這句話，大概是對於設法降低住院醫師工時的任何努力與政策，普遍會產生的一個疑慮。 但事實上，住院醫師的工時顯著獲得改善，不過是醫勞小組在102年逼出《住院醫師勞動權益保障參考指引》之後的事情。然而，不論是「住院醫師拿到專科之後繼續做住院醫師的事情（特別是值班），熬個好幾年才能升主治醫師」，或者是「形式上升了主治醫師，卻仍然必須值班」這樣的事情，卻是早在住院醫師工時獲得改善之前就有的趨勢。會有這樣的趨勢，就在於本文開頭第一句「該做的事情就是這麼多」，根本是錯誤的前提。 我們可以看到如下圖所示，近二十年來，台灣的住院量明顯逐年上升，且醫學中心（主要訓練住院醫師的場所）相對於其他醫院的床數也是明顯擴張。 （醫師勞動條件改革小組提供） 先不論這二十年來住院病人的疾病複雜度與照顧難易度是否有所變化（事實上根據美國醫學研究院 Institute of Medicine 的報告《Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and Safety》所述，美國當今住院病人的疾病嚴重度，相當於二、三十年前住加護病房的病人），也不論現今住院醫師是否面臨更多文書作業（paper work）必須處理（例如眾所皆知的學習護照、醫院評鑑所要求的書面資料等等），近二十年來，在每年畢業的醫學生固定約1300名的情況下，面臨急速增加的住院量，除非住院醫師被一個當兩個操，否則必然需要主治醫師投入值班的行列。而在現行醫界的階級制度下，剛考到專科的住院醫師，也就順勢成為了被壓榨的對象，而成為了所謂必須繼續值班的「CRV」（兼具CR總醫師與VS主治醫師的功能）。 然而，醫師養成制度最關鍵的一點就在於，住院醫師一定會變成主治醫師，主治醫師也一定必須由住院醫師成長而來。因此，儘管因為醫學生總量管制的緣故，而使得住院醫師的數量不足以照顧逐年遞增的住院病人，然而，若盲目增加醫學生名額，也只能獲得短暫幾年充裕的住院醫師人力。一旦這些多出來的住院醫師升上主治醫師，在現行的醫事人力體制之下，我們要嘛讓這些多出來的主治醫師離開醫學中心，投入早已飽和的基層診所廝殺，要嘛勢必得「創造」出更多的住院病人，讓這些多出來的主治醫師「有事可做」（也才有錢可領），然而這麼一來，新增加的住院病人量，又會造成住院醫師的相對缺乏，形成萬劫不復的惡性循環。 再回到「該做的事情就是那麼多，住院醫師的工時下降了，主治醫師的工時必然上升」這句話。我們已經說明了「該做的事情就是那麼多」這個前提根本就是錯的，事實上是「該做的事情越來越多」。但後半段「住院醫師的工時下降了，主治醫師的工時必然上升」，事實上也非必然。根據 Staiger 等人於2010年在《美國醫學會雜誌》（Journal of American Medical Association, JAMA）發表的研究顯示，美國自從2003年規範住院醫師工時上限以來，住院醫師的工時當然是明顯下降。但有趣的是，住院醫師工時下降的同時，主治醫師的工時居然也下降了！由此可見「住院醫師的工時下降了，主治醫師的工時必然上升」這句話比較像是一句恐嚇用的台詞。 然而，為何住院醫師的工時下降的同時，主治醫師的工時也能下降？在醫勞小組所舉辦的勞基法研討會中，台大駐院整合醫療病房的許甯傑醫師特別指出，駐院主治醫師（Hospitalist）制度的火速發展，是一個關鍵因素。所謂駐院主治醫師，並不像現在被壓榨得值班的年輕主治醫師一樣，白天必須看門診、查房、開會、教學，晚上繼續留在醫院值班，明天早上繼續上班。而是採取團隊照顧的模式，使用類似急診的輪班制度，確保主治醫師獲得充足的休息。由於相較於其他專科，駐院主治醫師的週工時短，連續工時也短，又可以滿足照顧住院病人與教學的工作成就感。因此許醫師指出，駐院主治醫師已經是美國畢業醫學生的職業生涯第一志願。 在電影《飢餓遊戲》中，獨裁暴君 Snow 非常聰明地利用舉辦飢餓遊戲來鞏固他的權勢，避免人民反抗，讓他得以不斷詐取人民的勞動力。飢餓遊戲最大的關鍵就在於，明明說白了就是每年抓23個人來殺掉，但卻設計成讓24個平民來「競爭存活」的遊戲規則。但若仔細想想為何每年就是該有23個人死掉，其實也沒有道理，其實也只是獨裁暴君所設定的「遊戲規則」罷了，就像是「該做的事情就是那麼多，住院醫師的工時下降了，主治醫師的工時必然上升」一樣。 醫勞小組從成立當初至今，倡議的一直都是「受僱醫師納入勞基法」，然而掌權者也十分聰明，刻意分化主治醫師與住院醫師，舉行了一個醫界的飢餓遊戲，設定了一個虛假的遊戲規則，「該做的事情就是那麼多，住院醫師的工時下降了，主治醫師的工時必然上升」，誘導主治醫師和住院醫師自相殘殺。事實上一旦受僱醫師團結一致，拒絕營利與績效掛帥的經營模式，飢餓遊戲便無法繼續，醫師們也才能專注在教學、研究以及臨床服務上。