普悠瑪事故報告出爐 運安會直指人為操作釀禍

前（2018）年10月21日台鐵普悠瑪號翻覆，造成18死、291人輕重傷。國家運輸安全調查委員會歷經1年2個月調查，今（19）日公布最終調查報告，顯示直接肇因包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項因素，運安會也提出組織管理等27項改善建議。

運安會主委楊宏智指出，根據調查，台鐵第一個重要問題是運轉，包括超速對司機員的規範、訓練，是影響操作的第一個問題，其次是切斷APT，行控中心應該在第一時間知道，這也是重大落差。

楊宏智指出，司機員執勤過程一方面要看儀表板，一面聽外面指示，在各種壓力下，如果又是二線司機員開一線的車，風險更高。

運安會也提到，台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，導致列車主風泵強制停機及性能不佳仍投入營運等。

報告中，運安會也提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等27項改善建議。其中，建議台鐵仿航空，建立發車最低裝備需求制度，確保行車安全。後續運安會將依運輸事故調查法，協助行政院進行相關改善建議追蹤列管。

運安會在報告公開前，昨天先和家屬「閉門會議」說明調查結論，會前要求家屬簽署「保密切結書」，不得對外洩漏任何聽到的內容，引來家屬批評「搞小動作」，紛紛拒簽。行政院長蘇貞昌今天為運安會緩頰，強調運安法明文規定，最終報告出爐前要保密，他特別請運安會要釐清事故發生原因，防止未來悲劇重演。

這份引發爭議的「保密切結書」載明，家屬不得對任何人、團體、組織，透露和案件相關的意見及言論，如果對外揭露調查資訊須負法律責任，還援引法條，指違法洩密最高可處300萬元。

至於調查報告公布方式，運安會原規劃直接上網公告，在引發質疑後，今天上午10點突然宣布10時30分開臨時記者會說明。