醫療險種類 定額給付vs.實支實付大不同

作者：余家榮（效率理財王）

許多人都有投保醫療險，沒投保的人可能也想來一張，但你知道醫療險有分成「定額給付」與「實支實付」嗎？兩者有什麼分別呢？請見以下舉例及說明。

定額給付

定額給付是依照固定金額理賠，例如投保日額1,000元，住院3天，情況（1）住院無手術：理賠3,000元。情況（2）住院有手術：除了理賠3,000元，還會理賠手術費用（依照保單條款對應的手術倍數表）。

實支實付

實支實付是「實報實銷」，也就是保戶實際支出多少錢，保險公司就理賠多少錢，但要符合保單的條款，在投保的額度內依收據理賠。若收據金額超過投保限額時，就理賠限額。例如投保限額3萬元，情況（1）收據金額2萬元：理賠2萬元。情況（2）收據金額4萬元：只會理賠3萬元。要注意的是，實支實付醫療是理賠健保不給付的項目，如果健保有給付的就不理賠。

讀者不必太過擔憂，目前多數保險公司都提供「日額給付」和「實支實付」二選一，讓保戶可以自行選擇金額較高的方式申請理賠。

實支實付範圍大：可賠雜費

醫療費用大致可分為三類：病房費、手術費、其他雜費。上述這兩種醫療險的最大差異在於：實支實付醫療還包括理賠「雜費」，例如掛號費、醫師指示用藥、醫療材料等。（1）比較輕微的疾病：例如門診手術或住院小手術，住院2天、4天就出院，可能只需花費幾百元、幾千元，實支實付理賠不多。（2）比較嚴重的疾病：例如大手術，相關醫藥費、器材費、手術費，合計要4萬元、8萬元的，實支實付就可以發揮功效。

實支實付張數限制：最多3張

過去曾有些保戶說買了7張、10張實支實付醫療險，一次住院可以「賺」多少錢。但保險的原本用途是「損害填補」，例如以補償「1天薪資損失」為原則。自2019年11月8日起，實支實付保單以「3張」為限，醫療險、意外傷害險分開計算，等於一人最多可買6張（3張實支實付醫療險，3張意外傷害險包含醫療項目實支實付）。這樣能夠減少部分民眾把住院當成「賺錢」手段，濫用醫療與保險資源的行為。

新制不溯及既往，原本已投保超過3張保單的保戶不受影響。再者，學生保險、旅平險、由公司付費的團保、信用卡附贈的保險、汽機車附加的駕駛人傷害險都不計入張數計算。

小結

二代健保後，因為住院天數下降，定額給付能拿到的理賠金額可能愈來愈少，假如是現在要新投保醫療險的話，依據「先保大、後保小」的原則，先選擇實支實付醫療險可能比較有幫助。