《由法院判決培養保險知識》系列10：發生手術意外 多數民眾必須符合「醫療疏失」的前提 才能請領意外傷害的理賠金

作者：李雪雯

長久以來，保戶跟保險公司出現理賠糾紛中，「意外險」可以說是最常見的爭議之一。因為保戶常常以為「意料之外」的結果（致殘或死亡），應該獲得保險理賠金，但實際上的認定，卻並不符意外傷險條款中的定義。

最近一件關於「意外傷害險」的保險金給付爭議，也許就能給保戶一些有關「意外」認定的理賠知識。此案例的被保險人家屬之所以提起訴訟，就是因為保險公司認為，被保險人的傷亡並不屬於意外，而是由疾病所引起，所以拒絕給付保險金。

按照東海大學法律學系專任教授兼企業法制中心主任卓俊雄的解釋，現行《保險法》131條中，有關意外險的定義有3大重點：其一是「外來性」，簡單來說，就是「非因疾病所造成」。

其二是「突發性」，也就是在「瞬間」或「短時間」內發生，過程不能太久，例如發生車禍就算；但如果是長期吸入很糟的空氣品質而發生問題，因為「歷程（演變過程）」過長，也不符合「突發性」的定義。其三，則是「不可預料」，也就是與原本的預期結果不符。

但是，過去許多爭議案件，都集中在這「不可預測」上頭。例如在這個案例的訴訟過程中，上訴人（保單被保險人家屬）的律師提出以下—「下樓踩空頭部撞及牆面致傷」，以及「醫院醫師延誤治療，未及時發現其腦瘤破裂耳予以必要的治療，並因此醫療疏失，導致當事人死亡」的2大理由，認定傷亡符合意外險理賠條件。所以，保險公司「應該要賠」。

但，法院最終的判決還是「保險公司不用理賠」。對此，卓俊雄簡單歸納法院判決保險公司不用賠的主要理由有二，其一是「當事人沒有明顯外傷」，不符合所謂「外來性」的定義；其二是「當事人並無法舉證治療過程中有醫療疏失」。

卓俊雄表示，法界有關意外的認定，目前有兩派說法。其一（目前為多數）是依照《保險法》第131條定義而來的「原因說」。也就是說，發生原因的認定，除了必須是「當事人覺得『很意外』」之外，更重要的是其原因必須具「直接」且「單獨（一）」性，例如因為車禍造成殘廢或死亡，就是非常直接且單獨的原因所致。

他進一步解釋，由於我國《保險法》第131條文字是採「原因意外」，一旦原因並非「直接」且「單獨（一）」，再加上又舉證很困難時，情況就會對消費者非常不利。

正因為如此，就有法官開始引進美國法的「結果意外」，做為被保險人或受益人「得請求傷害險保險金」的理由，且法院逐漸也開始接受這種「結果意外」說的理論。

以「進行手術後發生意外致殘或死亡」為例，假設採取「原因說」，符合意外傷害保險的理賠定義前提，必須是「過程中有醫療疏失」；但是，如果是採取「結果說」，只要結果「非屬當事人所預期」，就算手術中沒有醫療疏失，都可以認定符合意外傷害3大定義中的「非預期」標準。

然而值得保戶特別注意的是：目前各級法院採用「結果說」，來認定意外傷害保險是否該理賠的案例不多。以下表為例，近5年有關「醫療疏失是否能被認定為意外傷害」的法院判決，由於法官參考專業機構的醫療鑑定結果，醫療過程都沒有疏失，所以，判決的結果都是「保險公司勝訴（不用理賠）」。

表、近5年有關「醫療疏失是否能被認定為意外傷害」的法院判決：

因此以醫療行為（例如動手術）為例，保戶想要順利拿到意外傷害險的保險理賠金，現階段就必須完全符合「非因疾病」、「突發性」及「以『醫療疏失』為前提的『不可預測性』」3項標準才行。

參考法條

《保險法》第131條—傷害保險人之責任

I.傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

II.前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

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