禾馨醫療集團集體詐保事件 背後的5大共犯結構

禾馨醫療集團爆發醫療詐保事件，仔細分析背後邏輯，會發現健保制度、保險公司、業務員、金管會等，在各個環節都發生問題。（圖片來源／禾馨婦產科 fb）

前幾天，禾馨醫療集團爆發了一起醫師集體詐保的事件。新聞報導指出，禾馨醫院配合孕婦的需求「客制化醫療單據」，把理賠給孕婦的危險金額提高，藉此詐取商業保險理賠金，不法獲利3000萬。

然而，此一新聞並不是單一特例，而是一個集合各方人馬的保險詐欺共犯結構。首先，最主要的就是醫療院所。以這次被檢警搜索的禾馨集團為例，為什麼醫院及醫師，會這樣甘冒偽造文書的法律風險行醫？

一、健保給付減少，醫院想盡辦法「挖錢」

其實婦產科有個「潛規則」，就是孕婦自然生產時間難料，而醫院診所醫生值班卻是固定的，所以不少孕婦為了給自己看診的醫生接生、配合醫生時間，或是看日子生產，就會出現自費、指定醫生、剖腹生產的情形，但這對母嬰健康是否造成影響，各界看法不一，頗有爭議。

但這對醫生和醫療院所來說卻是樂見其成，因為可以獲得自費收入，來提高診所的營收。現有健保給付不但逐年減少，而且還越刪越苛，不過剖腹生產的給付還是比自然產高，讓一些想要賺錢的醫院或診所，努力開闢各種「自費項目」，並從健保、商業保險給付中「挖錢」，反正客戶手中只要有保單，付錢的又是保險公司，並不是買保單的保戶，醫療院所自然有辦法「從醫療專業角度」，讓保險公司沒理由「不埋單」。

所以，類似禾馨醫療集團這樣「配合病患的需求」，開立「非自願剖腹」的醫療證明，以便能夠讓保戶順利領取到保險金的情形，其實從很早以前開始，就是醫界裡「見怪不怪」的現象了。

甚至還聽說許多類似禾馨這樣的醫療院所，在開給病人的收據，總有辦法依照不同保險公司的「保單條款規定」，把不同名目的醫療費用「歸類」到適合的病房費、手術費及雜費項下（因為不同保單的這3種費用的定義，都不盡相同），以便讓病患的每一筆自費開銷，都能100%得到保險公司的理賠，分毫不用再自掏腰包支付這些費用。據說，還有把醫療院所附設坐月子中心的費用，通通灌到住院費用當中，再由保險理賠金來支付的情形。

二、保險公司競爭大，保單也追求「高CP質」

第二，提供恆久保障的保險公司也是共犯。據了解，目前每位保戶，最多只能買到3家保險公司的住院醫療險。而以「每次住院醫療雜費」為例，較高的有20、30萬元，甚至有50萬元的「限額」。

且多數中、小型保險公司，都推出一種「可副本理賠」的住院醫療險。如此一來，保戶實際只花了一筆費用（例如20萬元），卻能夠在「總共投保3家保險公司（假設每張都是20萬元）」之下，獲得3倍的保險理賠金（總共60萬元）。

保險公司難道不知道，這樣的商品會有不當得利的道德風險（例如上例是「實際花費20萬元，卻可以透過副本理賠的保單，總共領到60萬元的保險理賠金」）嗎？當然知道。但是，中小型保單公司欠缺自己的業務部隊（養業務員可是很花錢的），只能依靠獨立的保險經紀人公司，來幫忙進行商品的銷售。

保險公司自然也深知：要能讓自家商品，在保險經紀公司業務員的銷售清單之中「脫穎而出」，「賠的最多（理賠範圍最廣）、能副本理賠，且同一性別、年齡、保額的保費又非常具有『吸引力』」的保單（也就是業界所謂「高CP值」保單），才是唯一可勝出的關鍵。如此一來，當然就逼使保險公司「競相推出『CP值』高」的保單，「方便」其他共犯集團成員「以此獲利」。

三、保險業務員拚業績，變身詐騙指導

第三，保險經紀公司裡的不肖業務員，是整個共犯結構的重要幫凶之一。之前聽聞有不少不肖的業務員，不但會在銷售時，教導保戶「如何善用副本理賠保單，讓自己不用花大錢、買太高的保額，便能應付所有醫療院所的額外自費支出，甚至還能夠『賠的比實際花的還多』」。

還更會在事後，教導保戶「如何請醫師及醫療院所『正確開立能夠獲得保險公司理賠』的診斷證明書及收據」，等於是把原本就該屬於「損害賠償（有多少損失，就獲得多少理賠金）」的保單，變成一種賺錢工具。甚至，還會引以為傲地表示：這才是「對保戶最有良心」的好業務員。

四、保戶「求回本」的心態

第四、保險詐騙共犯集團成員，就是心裡只想著「保費有去有回」、「每次進行治療，都要求回本，甚至還能多賺錢」的保戶。

因為根據檢警所掌握的資料顯示，有不少孕婦在計畫備孕前，就先投保多家保險公司醫療險，且經上述手法，一次生產還可賺取約數十萬元，甚至上百萬元的理賠金，這在北部保險業早已是「公開的秘密」。

第五、最後金管會也同樣被捲入此一詐騙共犯集團之中。

五、金管會忌憚各方反彈，反讓保單市場扭曲

理由就是：金管會明知「副本理賠」的危害甚大，卻依舊忌憚部分不肖業務員及保戶的群起反彈，而始終不敢要求所有理賠，必須以收據正本為準。當一張保單無法理賠所有保戶損失時，其差額部分，可以由第一家保險公司開立一張「給付差額證明書」，再透過第二或第三張保單進行理賠。

反而，「天才」的金管會，先是修改「人身保險商品審查應注意事項」的第57點，要求所有第二家「只收正本」的保險公司，如果知道保戶已經投保另一張正本理賠的保單，且還要予以承保的話，未來理賠時，就不能要求正本理賠。

如此荒唐規定的影響是：所有住院醫療險不足的保戶，也願意誠實用正本申請理賠，不想透過保單「多賺錢」的保戶，根本買不到「第二張」正本理賠的保單。如此一來，就是逼著保額不足的保戶，只能買「可以副本理賠」的保單，繼續讓市場越來越扭曲。

之後，金管會還是「應付不了」市場亂象，又再度規定保戶投保住院醫療險「最多只能3張」，讓真正有需要拉高保額的保戶，因為此一規定而「無法買到足額保障」。

守法的保戶最倒楣

以上共犯結構緊密相連、各取所需，最後最倒楣的，就是平時身體仗著健康、不偷機取巧，把保險視為正常「損害賠償」、沒事不輕易進行非必要性治療，也不輕易「出險（申請保險理賠）」的保戶。

為什麼這麼說？因為一來，這些支付給醫療院所的保險理賠金，全都是沒有參與其中保戶所繳的保費；二來，當保險公司賠率越來越高之際，不是把「高CP值」的保單給停賣（類似上次停賣新保單，並大幅調漲舊保單保費，卻硬是被金管會「下令不准漲」的宏泰薰衣草保單），讓民眾越來越難買到「高CP值」的保單，就是「大幅提高」相關保單的保費，讓真正財力不足，卻更需要保障的民眾「越來越買不起」，或是「無法買到足額的保障」。

總而言之，當以上層層共犯結構不能一一打破之際，類似這次禾馨醫療集團的問題，鐵定會重複出現。至於多數認真守法的民眾，終將會是最大的輸家！

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