【Yahoo論壇／劉宜君】「論人計酬」新瓶舊酒 盼莫再消費原鄉民眾

作者為元智大學社會暨政策科學學系

今年台灣正式邁入高齡社會，為達到活到老、健康到老，衛福部規劃明年試辦健保給付「論人計酬」計畫，優先在原住民部落試行，整合國健署、疾管署、健保署疾病防治與治療業務，以「人」為核心做為支付基準，當病人越健康，醫療院所獲給付可能也越高，顛覆「論量計酬」制度。

衛福部長陳時中表示，為改善原住民健康不平等問題，將在原住民部落試辦「論人計酬」，強化預防保健，例如提高民眾自願改變飲酒、吸菸等行為動機，營造自主健康行為的自發性運動。未來若試辦成效良好，可能再推廣至其他地區。

其實在全民健保開辦不久之後，「論人計酬」制度就首次被提出，當時健保局為了照顧山地離島民眾的醫療與健康，參考美國「健康維護組織」的概念，由醫院「認養」某個山地鄉或離島，健保局依照該地區人口數支付該醫院一筆固定金額，以維持民眾的健康。

該方案由門諾醫院認養花蓮縣秀林鄉，但因為執行上的難度，及人口數不足以承擔財務上的風險，因而沒有持續執行。之後，2010年衛生署和健保局推動洗腎的「論人計酬」制度，並在2011年實施「論人計酬試辦計畫」。

當時採取三種模式：醫院忠誠病人模式、社區醫療群模式、區域整合模式，有八家團隊參與，服務超過20萬人，三年時間發展出創新的社區健康營造策略及個案管理，但計畫結束後，仍有未能克服的執行問題，仍無法全面推廣。由此可知，明年要實施的「論人計酬試辦計畫」，可視為試辦3.0版，且又選擇在原住民部落試辦。

這次的「論人計酬」制度規劃「從預防、檢驗到診療的全人照顧」，立意在於當民眾越健康，醫療院所獲給付可能也越高，換言之，醫療團隊須更強化民眾健康，以減少服務量、降低診療密度，確保成本不會超過收入。惟當民眾越健康，醫療服務需求就會減少，因此，對於醫療院所而言，可能同時面對較高的醫療給付，以及醫療服務需求數量的減少，前者可能會提高收入，後者可能降低收入，一增一減，對醫療院所的好處，仍是未知。

也因此，當今年三月嘉義市長涂醒哲擬向衛福部爭取試辦「論人計酬」的「家庭責任醫師制度」時，遭到該市醫師公會、診所協會的強烈反彈，認為曾經失敗的制度卻要重新在嘉義市試辦。此外，是否能夠因而降低健保醫療成本，亦存在不確定性。

而不可諱言地，任何制度均有優缺點，「論人計酬」最重要的基礎是限制或管理病患的就醫管道，不能讓民眾就醫時到處趴趴走，更不能隨便逛醫院。因此，試辦3.0版雖然希望藉此改善原住民健康不平等的問題，其實也是在利用原鄉部落就醫不便的限制，因而再度選擇原鄉部落試辦。

否則從全民健保開辦時，即提出的「論人計酬」制度，何以健保實施二十多年後，仍無法全面實施。相較在都會區，就醫環境與資源普及，看病人數多，醫院診所尚能經營，但對於原鄉的醫療院所而言，就醫環境差，如果政府未能規劃適當經費，僅以「論人計酬」健保給付方式，對於偏鄉醫療院可能難以為繼。

因此，明年試辦的「論人計酬」雖然是「新瓶舊酒」，但期盼再次選擇在原鄉部落試辦時，能妥適規劃方案內容與配套措施，例如促進區域內醫院與診所的垂直整合，透過完整醫療團隊，共同提升醫療服務品質與效率，不要再次消費原鄉民眾的就醫習慣與權益。

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