紅藍卡92億帳單 疑不當超收

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衛生部督察長辦公室(OIG)調查報告指出,保險公司對於聯邦醫療保險(Medicare,俗稱紅藍卡)的請款,一年中高達92億元帳單存有(超收)疑點,絕大多數問題集中在20家保險公司;這20家保險公司的紅藍卡問題帳單金額,占全年總額半數以上。

華爾街日報(WSJ)指出,調查人員發現有問題的20家保險公司當中,有一家公司可疑帳單金額累計高達37億元,約占所有紅藍卡問題帳單的40%,但這家公司服務的聯邦醫療保險優勢計畫客戶卻只有22%。

4成問題帳單出自同1公司

報告中並未點名這家保險公司,但根據聯邦資料以及投資金融機構BMO資本市場公司分析師的客戶比例數據彙整,調查人員所指的保險公司可能是全美最大健保公司-聯合健保集團(UnitedHealth Group)。

華爾街日報分析,這項調查發現反映出聯邦醫療保險優勢計畫(Medicare Advantage)近來受到越來越多檢視。透過聯邦醫療保險優勢計畫,民眾可參加私人保險公司提供的服務方案。

調查報告檢討重點在於,保險公司以特定手段為民眾的健康狀況歸類,歸類結果則關係著保險公司向聯邦政府的請款多寡;調查人員指出,證據顯示,保險公司某些作法有故意操控之嫌,藉故向聯邦政府不當超收款項。

主持調查行動的社會科學研究分析師賈桂琳‧瑞德(Jacqualine Reid)說,調查報告裡提到的保險公司,「絕對引起側目,跟其他公司顯得很不一樣」。

聯合健保:透明、遵守規定

聯合健保集團則說:「我們的聯邦醫療保險優勢計畫風險調整方案(Medicare Advantage risk-adjustment program)完全透明,也遵守主管機關聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心(CMS)的規定。」

報導指出,調查報告追查重點在於2016年保險公司的客戶投保登記及紀錄,以及保險公司在2017年請款狀況;投保民眾如果患有較多疾病,或者病情較為嚴重,就醫之後保險公司通常可根據保險方案申請較高金額帳單。

報告指出,2017年聯邦醫療保險優勢計畫因為可疑診斷而出現的問題帳單總金額高達92億元,20家保險公司投保客戶雖然合計只占聯邦醫療保險優勢計畫31%,卻占問題帳單總額54%;問題帳單另外的46%金額,則出現在142家保險公司身上,這些保險公司的客戶占聯邦醫療保險優勢計畫參加者的69%。

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