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工商社論》全民健保財務改善可有良策？
台灣自1995年3月1日開辦全民健康保險（簡稱「全民健保」）以來，已歷27年。人民享用「既便宜、又方便」的醫療，早已有口碑。依據2021年底的《衛生福利年報》資料，台灣2019年國民醫療保健支出（NHE）占國內生產毛額（GDP）的比率為6.5％，此與美國醫療健保支出占GDP比率高達17～18％相比，自然顯得「物美價廉」；無怪乎台灣民眾對健保的滿意度持續上升，2020年更高達90％。甚至驚動2008年諾貝爾經濟學獎得主克魯曼（Paul Krugman），大力推崇台灣的健保制度，認為值得美國學習。
然而，由於台灣人口結構老化、慢性病人口增加、自付金額偏低、醫療品質要求提高，加上看病方便等，造成醫療需求不斷成長；且因受到新醫療科技發展、藥品價格上升、利益團體運作等供給面因素影響，以致健保財務負擔日益沉重，制度不夠健全，始終成為健保制度的一大隱憂。
由2021年12月衛福部健保署編印的《全民健康保險統計》可知，健保制度在會計權責基礎上的財務狀況，2020年保險收入為6,328億元，較上年度增加0.9％；保險成本為7,004億元，較上年度增加5.9％。由於成本支出成長遠大於收入成長，使得收支短絀為676億元。事實上，保險成本支出已為開辦之初（1995年）成本1,574億元的4.45倍，顯示成長頗為快速。若是無法節制支出膨脹，將會是個夢魘！
紓解健保財務惡化問題，無非是從開源與節流著手。雖然2021年已將健保費率由4.69％調整至5.17％，但仍將有安全準備不足的隱憂，也面臨調高保費的壓力。然而，調高費率會增加勞動者負擔；一旦財務上需要超過健保法第18條規定的6％法定上限時，勢必面對修法的困境。若是仍無法有效節流與修法，健保財務就有潰堤之虞。如此當然茲事體大，須未雨綢繆！
台灣從2013年1月1日開始實施二代健保制度，針對股利、利息、租金、執行業務收入、兼職所得等，就源課徵補充保險費。2013年此項收入為403億元；以後每年略有增減；2020年則為471億元，只約占健保當年總支出的6.78％，對健保的財務貢獻實屬有限。由於徵收補充保險費可以增加健保收入、改善財務，又可提升健保制度的公平性，值得進一步強化（例如取消課徵金額上限）並提高徵收率。然而，政治人物極可能會基於選票考慮而群起反對，如此所產生的債留子孫問題，就不能令人輕忽。
就醫療場所的選擇言，應該加強小診所與大醫院間互補而非替代、合作而非競爭的關係。為了落實此關係，就應合理調整各級醫療院所的健保部分負擔，尤其是調高綜合教學醫院的部分負擔，讓一般民眾漲價有感而不趨之若鶩，就可發揮「以價制量」效果，合乎「使用者付費」精神，避免醫療資源過度使用。然而全民健保具殊價財（merit goods）性質，調整部分負擔對低所得及弱勢者而言，一般可由政府補助，故對其造成的財務壓力不大。
除了開源之外，節流更須落實，也有賴於制度創新。其實，「保大（病）、不保小（病）」的制度設計，亦是降低道德危機及紓解健保財務壓力的手段之一。問題在於只保大（病）而不保小(病），對於經濟上弱勢族群有增加負擔及產生不公平的疑慮。基此，對於弱勢族群看小病，其掛號費及部分負擔仍不可避免的需透過政府醫療補助來紓解。但就整體而言，應可節制醫療支出的膨脹。
由於在全民健保制度的推動上，無論在病患、醫師、醫療機構、健保管理單位（健保會及健保署）之間，因存在資訊不對稱現象，產生層層的「代理人關係」，也衍生「代理人問題」。因此，如何使得代理人能夠站在當事人立場將事情做好，實在令人關心。政府若能進一步健全健保財務制度，增進資訊透明度，應可抑制健保支出膨脹、改善財務結構。
此外，在現行制度的基礎上，政府可評估建立個人「醫療儲蓄帳戶（MSA）」。平時將工作者所提撥的保費累積在個人帳戶中，形同一種儲蓄；個人會珍惜醫療資源的可貴，並在生大病或其他必要時能夠善盡其用，將錢用在刀口上。
總之，在高齡化及少子化趨勢下，除了正視醫療支出膨脹、工作者財務負擔沉重等現象外，更期待政府拿出一套具體可行的健保改革方案，徹底改善健保財務，確保該制度的永續性。
