工商社論》全民健保是不是頭灰犀牛？

最近有報導描述疫情三年後的台灣醫療現況令人怵目驚心：「疫後三年，醫護人員逐漸出走，5月底（2023）更出現醫療能量不足，導致急診壅塞、內科病房一床難求，非緊急手術被迫延後執行，癌友至少得等兩周才有機會住院治療。掛號婦產科、兒科醫生也不一定搶得到號，偏鄉更為嚴重。若醫事人員持續減少，再加上少子化的風暴，未來關床、關門診將成為常態，以後看診、住院恐成難事。」未來可能的情況是：嚴重的疾病才能住院，其餘恐怕得以居家住院替代。

同時，我們也聽過不少傳聞，一些不是很嚴重的疾病，醫生會要求動手術，而且若干醫師也會建議自費給付的藥比現行健保藥療效更好以增加收入……凡此種種告訴了我們，國人引以為傲的全民健保政策，似乎有相當的潛在風險。

根據調查，國人中有85％滿意目前的全民健保制度，不過，卻有70％以上的護理人員不滿意現行制度。因為醫療人員的工作壓力、風險和待遇不成比例。另一方面，護理體系的畢業生只有三分之一進入醫療院所服務，這樣的扭曲體系如果不進行結構改革，可以永續經營嗎？我們會打一個很大的問號。

究竟全民健保是不是頭灰犀牛呢？學術上言，灰犀牛係指一些顯而易見且可能會發生重大災難，而且明明早有預期，但掌權者卻不願做出重大改變，只做一些細微末節的改變，最終將帶來重大的衝擊。當前的全民健保為了管控成本，採取總量管制，設定各個醫院醫療給付金額的上限，醫療院所為了追求利潤只能採取成本降低（cost down）的商業模式，並未能從根本上改變台灣的醫療制度，只是不斷的把問題、風險往後拖延。一旦健保崩頹，將造成醫事人員、政府、民眾三輸的局面。因此，大幅度的改革是有必要的。

話說回來，台灣的半導體、電子資訊業也是從事代工、成本降低的商業模式，時至今日不是也走出自己的一片天嗎？但對醫療產業而言，此一模式的發展和電子業截然不同。因為電子資訊業利用大陸、東南亞的投資所產生的規模經濟，過去代工手機、筆記型電腦1、20萬支（部），到現在上千萬支（部），兌現了規模經濟效益。雖然單位毛利率很低，但是經濟規模擴大、整體毛利不小，讓廠商有機會利用龐大利潤進行升級轉型，並演化為世界級的產業。

反之，台灣一向把醫療視為福利事業，即使企圖將醫療產業國際化，但由於擔心社福團體抗議，也不敢開大門走大路，國際化程度和電子業有天壤之別，當然不易兌現規模經濟利益。雖然衛福部、中央健保署有心改革，但在裹小腳進行改革下，自然不容易看到好成績，看不到未來的展望。在護理系畢業生投入醫療體系興趣缺缺之下，台灣未來醫護人力缺口不小。而COVID-19之後，歷經了將近三年的高度壓力，現行的醫護人員最討厭人家提及共體時艱。在生理、心理壓力龐大之下，也容易被國外高薪挖角，選擇離開台灣的醫療界。

因此，台灣的醫療事業欲永續經營，就必須下定決心進行結構改革。一方面，如果我們把醫療事業視為社會福利行業，那麼政府就應該大幅提高醫療支出，把醫療支出占GDP比重由現行的6.6％，上調至接近南韓的8.4％。因為偏低的醫療支出已使台灣在惡性腫瘤標準化死亡率、心臟病標準化死亡率、腦疾病標準化死亡率遠遠高於南韓（衛福部2021國人死因統計）。另一方面，如果認同醫療可以產業化，那麼就應該降低私立醫療院所對全民健保的依賴，由現行85％往下降，設計誘因、部分配合款，並由政府協助醫院至海外設立門診醫院或展示中心，鼓勵現有私立醫療院所、醫學中心加速國際醫療的布局。

而除了提高醫療支出的上限或將醫療適度產業化之外，全民健保也必須有配套的改革，才能翻轉困境。例如：保大病不保小病、嚴格貫徹分級醫療、和保險業合作加強預防醫療，以避免慢性病人太多，拖垮台灣的健保。中央健保署應考慮撥出若干費用和保險公司進行預防醫療的研究、合作，在飲食、運動方面尋求突破，降低慢性疾病的比率。一旦有所成效，保險公司則可以降低民眾保費的設計配套。其次，將細胞治療、精準醫療等納入保險，提高膝關節、髖關節、糖尿病、洗腎、腦中風、阿茲海默、帕金森病人的治癒率或改善機會，以降低慢性病的醫療成本。

防微必須杜漸，全民健保應在尚未積重難返之際，進行結構性改革，否則裹小腳進行改革、成本降低的模式將無以維繫，一旦灰犀牛失控，國人自豪的全民健保終將成為鏡花水月。

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