《由法院判決培養保險知識》系列15：2項定義只符合一項 被保險人將很難領到保險理賠

文：李雪雯

對於曾經申請過保險理賠經驗的民眾來說，印象最深刻的應該是：保險公司似乎總是斤斤計較著保單條款上的文字，是否與被保險人的實際狀況完全相符？一旦有一項條件不符，就是無法得到保險理賠金。

最近，就有一則「嗅覺機能喪失」的法院判決，法官因為「沒有同時符合保單條款所做的定義，沒有合併發生鼻部缺損」，而判被保險人敗訴。但如果讀者有印象的話，前一陣子有一則新聞報導指出，「病患開刀沒住院不賠，保險業者將會被重罰」。

看到這裡，身為保戶的讀者心裡是否有滿滿的疑問？為何同樣是保單條款明訂的定義，但其中一個法院說「不用賠」，另一個監理單位—金管會則說「必須賠」？

對此，同時擔任財團法人金融消費者評議中心（以下簡稱「評議中心」）評議委員的政大法律系教授葉啟洲就表示，此一法院判決並沒有「條文解釋不明確」的問題，因此完全不適用《保險法》第54條第二項的問題。

他認為這個判決，與另一則新聞的「住院手術」理賠案件不同之處在於：手術會因為醫療科技進步的改善，而讓原本必須經由住院才進行的手術，改由在門診進行即可。

也就是說，過去住院醫療險中只有住院才理賠的手術，不論是評議中心或法院，多半都會站在「同情保戶」的角度，判定保險公司必須對於「沒有住院，但在門診進行的同一手術」而進行理賠。

然而，同樣是屬於醫療理賠的「嗅覺喪失但未鼻部缺損」案例，不論是近期法院判決或評議中心的決議，幾乎都是「不賠」的結果。根據專家的說法，這類案件值得讀者學習到以下2點理賠重點：

首先，法院判決與評議中心決議的差別在於：「公平合理」原則的引用。以法院判決為例，只要法官認為保單條款「沒有疑義」，就是直接看被保險人所發生的保險事故結果，是否符合所有理賠要件？因此，其結果就是一翻兩瞪眼的「全賠」與「全不賠」。

但是，曾經在保險公司擔任理賠部門主管，也曾擔任評議中心評議委員的陳忠興便強調，評議中心還可以引用《金融消費者保護法（以下簡稱《金保法》）》第20條的「公平合理」原則，決議要求保險公司給予被保險人一定金額的「補償」。

當然，葉啟洲與陳忠興也都不忘補充說明，《金融消費者保護法》是專門給評議中心「使用」的，而不是給法院法官進行判決之用。因此，評議中心如引用《金保法》第20條的公平合理原則所做的最終的決定，都是寫「補償」，而不是事關保險責任的「賠償」二字。

其次，評議中心的案件，都高度仰賴專業醫療顧問的意見。也就是說，保戶是有可能拿到一定金額的「補償」。據葉啟洲教授看過的類似「嗅覺喪失但無缺損情形」案例，不論是法院判決或評議中心決議，多數都是「保險公司不用賠」的結果。

他特別舉同樣類似狀況的【106年評字第818號】及【106年評字第601號】評議書為例，前者的兩位醫療顧問意見，都表示與殘廢等級表4-1-1的嗅覺喪失定義不符，因此，保險公司不用賠。

但後者的兩位醫療顧問，雖然不認為被保險人狀況完全與理賠定義符合，但有提到符合不可能透過治療而恢復的「神經性嗅覺喪失」。所以，評議中心就認為後者的申請人（被保險人），應該獲得殘廢保險金的「補償」。

此外，葉啟洲也特別指出，早期只能住院進行，但現在門診就可施行的手術（最常見的就是「白內障」手術）案例，評議中心幾乎都會用公平合理原則，要求保險公司對被保險人進行「補償」。

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